Iktatószám:
|
|
|
BALESETI JEGYZŐKÖNYV
|
|
Szerv megnevezése:
|
|
|
A SÉRÜLT
|
|
Születési ideje:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Neve, rendfok.:
|
|
TAJ száma:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(születési név): Anyja neve: Lakcíme:
|
|
Születési helye: Beosztása, munkaköre: Beosztási helye:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Állománycsoportja:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Hivatásos - 2. Köztisztviselő - 3. Munkavállaló
|
|
|
|
Tevékenysége: 01. Személy- és létesítményvédelmi feladat végrehajtása 02. Tárgyalási rend fenntartása 03. Tűzoltási, tűzbiztonsági tevékenység 04. Szellemi, irodai tevékenység 05. Gépkezelés, gépkiszolgálás 06. Javítás, karbantartás 07. Munkavégzés kézi erővel
|
08. Anyagmozgatás 09. Közlekedés 10. Napirend szerinti tevékenység 11. Kötelező sportfoglalkozás 12. Szabadfoglalkozás 13. Kiképzés 14. Protokolláris díszelgési feladat 15. Egyéb
|
|
|
|
|
|
|
Szolgálati, szakmai, munkavédelmi ismeretei:
|
A szükséges szolgálati, szakmai képesítéssel rendelkezik:
|
|
|
1. Igen 2. Nem 3. Nem szükséges
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Az előírt munkavédelmi oktatásban részesült:
|
|
|
A BALESET
|
|
Időpontja:
|
év
|
|
hó
|
|
nap
|
|
óra
|
|
|
|
|
(24 órás időszámítás)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Helyszíne:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Napja: 1.H 2.K 3.Sz 4.Cs 5.P 6.Szo 7.V
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A szolgálat, ill. munkaidő hányadik órájában történt a baleset?
|
|
|
|
|
|
Fajtája: 01. Járművek ütközése, borulása, gázolás 02. Leesés, zuhanás 03. Elbotlás, elesés, elcsúszás 04. Tárgyak esése, omlása 05. Forgó, mozgó géprész érintése
|
06. Természeti tényező 07. Ütés, ütődés 08. Szúrás, vágás 09. Lövés 10. Robbanás
|
11. Égés, forrázás 12. Fagyás 13. Sugárzás okozta hatás 14. Biológiai hatás 15. Elmerülés
|
|
|
|
|
Jellege:
|
|
|
|
A) 1. Szolgálattal, munkával összefüggésben, objektumon belül 2. Szolgálattal, munkával összefüggésben objektumon kívül 3. Szolgálatba, munkába menet, onnan jövet
|
4. TB szolgáltatások igénybevétele során 5. Szolgálattal, munkával nem összefüggésben, obj. belül 6. Szolgálattal, munkával nem összefüggésben, obj. kívül
|
|
|
B) 1. Szerv tulajdonában lévő, vagy általa igénybevett járművel történő közlekedés közben
|
3. Tömegközlekedési járművel történt közlekedés közben 4. Gyalogos közlekedés közben
|
|
|
2. Személyi tulajdonban lévő járművel történő közl. közben
|
5. Nem közlekedés közben
|
|
|
Oka: 01. Környezet hibája 02. Anyag, szerszám, gép hibája 03. Egyéb eszköz, szerkezet, berendezés hibája 04. Védőburkolat,- berendezés (jelző) hibája, hiánya 05. Egyéni védőeszköz hibája, hiánya 06. Káros környezeti hatás 07. Emberek támadása 08. Állatok támadása 09. Elemi csapás 10. Előírási, tervezési, szervezési hiba 11. Ellenőrzés elmulasztása 12. Karbantartás elmulasztása
|
14. A sérült gyakorlatlansága 15. A sérült egészségi alkalmatlansága 16. A sérült figyelmetlensége 17. A sérült gondatlansága 18. A sérült előírástól eltérő tevékenysége 19. A sérült befolyásoltsága (alkohol, gyógyszer stb.) 20. Más személy gyakorlatlansága 21. Más személy figyelmetlensége 22. Más személy fegyelmezetlensége, gondatlansága 23. Más személy előírástól eltérő tevékenyenysége 24. Más személy ittassága 25. Más személy jogellenes magatartása
|
|
|
|
13. Felügyelet hiánya
|
26. Egyéb: emberi tényező
|
|
|
|
Eszköze, anyaga: 01. Fegyver, lőszer, haditechnikai eszköz 02. Gépjármű, egyéb közlekedési eszköz 03. Gép, gépi berendezés 04. Munkaeszköz, szerszám
|
06. Anyagok, hatások (maró, ionizáló, hő stb.) 07. Berendezési tárgy 08. Használati eszköz 09. Egyéb
|
|
|
|
05. Sporteszköz, - létesítmény
|
10. Eszköz nélkül
|
|
|
|
Védőeszközök alkalmassága:
|
Egyéni védőeszköz:
|
|
|
1. Alkalmas, rendeltetésszerűen használták 2. Alkalmas, nem rendeltetésszerűen használták 3. Alkalmatlan, rendeltetésszerűen használták
|
4. Alkalmatlan, nem rendeltetésszerűen használták 5. Szükséges, de nem volt 6. Nem szükséges
|
|
|
|
Védőberendezés:
|
|
|
Volt-e hasonló baleset ezen a szolgálati vagy munkahelyen az előző évben:
|
|
|
1. Nem 2. Egyszer 3. Többször
|
|
|
|
A baleset során megsérült személyek száma:
|
|
|
A baleset részletes, pontos leírása:
|
|
Az alapellátó orvos tölti ki
|
|
A SÉRÜLÉS
|
Természete (BNO alapján az orvos tölti ki):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A sérülés típusa:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A sérült testrész megnevezése:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Felmentési napok száma:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Súlyossága:
|
|
|
|
|
|
1. Könnyű (1-8 nap)
|
2. Súlyos (8 napnál több)
|
3. Súlyos csonkulásos
|
4. Halálos
|
|
|
Egészségügyi szabadság (táppénzes állomány) kezdetének időpontja:
|
|
A sérült (beteg) sérülése (betegsége) a balesettel vagy a szolgálat ellátásával ok-okozati összefüggésben keletkezett-e?
|
|
IGEN
|
NEM
|
VÉLELMEZHETŐ
|
|
Vélemény (megjegyzés):
|
|
|
|
|
P. H.
|
........................................... alapellátó orvos
|
|
Kelt:
|
|
|
|
|
|
Milyen munkavédelmi vagy más előírást szegtek meg:
|
Hasonló balesetek megelőzéséhez szükséges intézkedések, a végrehajtás határideje, felelőse:
|
|
|
|
|
Egyéb adatok: (Tanúk, balesetért felelős személyek, elhalálozás esetén a hozzátartozó adatai, elhalálozás időpontja stb.)
|
|
A jegyzőkönyvet készítették:
|
Kelt:
|
|
|
.................................................. szolgálati elöljáró (munkahelyi vezető)
|
........................................................ munkavédelmi tevékenységet ellátó személy
|
................................................. érdekképviselő
|
|
A sérült a jegyzőkönyvben foglaltakkal 1. Egyetért
|
A balesetet minősítő határozatot a sérültnek kiadtam:
|
|
2. Nem ért egyet
|
.......................................................................
|
|
(Az ellenkező véleményt csatolni kell!)
|
a szerv vezetője (parancsnoka)
|
|
…