Az országgyűlési őrség munkavédelmi feladatai és foglalkozás-egészségügyi tevékenysége ellátásának szabályai

Iktatószám:

BALESETI JEGYZŐKÖNYV

Szerv megnevezése:

A SÉRÜLT

Születési ideje:

Neve, rendfok.:

TAJ száma:

(születési név):
Anyja neve:
Lakcíme:

Születési helye:
Beosztása, munkaköre:
Beosztási helye:

Állománycsoportja:

1. Hivatásos - 2. Köztisztviselő - 3. Munkavállaló

Tevékenysége:
01. Személy- és létesítményvédelmi feladat végrehajtása
02. Tárgyalási rend fenntartása
03. Tűzoltási, tűzbiztonsági tevékenység
04. Szellemi, irodai tevékenység
05. Gépkezelés, gépkiszolgálás
06. Javítás, karbantartás
07. Munkavégzés kézi erővel

08. Anyagmozgatás
09. Közlekedés
10. Napirend szerinti tevékenység
11. Kötelező sportfoglalkozás
12. Szabadfoglalkozás
13. Kiképzés
14. Protokolláris díszelgési feladat
15. Egyéb

Szolgálati, szakmai, munkavédelmi ismeretei:

A szükséges szolgálati, szakmai képesítéssel rendelkezik:

1. Igen 2. Nem 3. Nem szükséges

Az előírt munkavédelmi oktatásban részesült:

A BALESET

Időpontja:

év

hó

nap

óra

(24 órás időszámítás)

Helyszíne:

Napja: 1.H 2.K 3.Sz 4.Cs 5.P 6.Szo 7.V

A szolgálat, ill. munkaidő hányadik órájában történt a baleset?

Fajtája:
01. Járművek ütközése, borulása, gázolás
02. Leesés, zuhanás
03. Elbotlás, elesés, elcsúszás
04. Tárgyak esése, omlása
05. Forgó, mozgó géprész érintése

06. Természeti tényező
07. Ütés, ütődés
08. Szúrás, vágás
09. Lövés
10. Robbanás

11. Égés, forrázás
12. Fagyás
13. Sugárzás okozta hatás
14. Biológiai hatás
15. Elmerülés

Jellege:

A)
1. Szolgálattal, munkával összefüggésben, objektumon belül
2. Szolgálattal, munkával összefüggésben objektumon kívül
3. Szolgálatba, munkába menet, onnan jövet

4. TB szolgáltatások igénybevétele során
5. Szolgálattal, munkával nem összefüggésben, obj. belül
6. Szolgálattal, munkával nem összefüggésben, obj. kívül

B)
1. Szerv tulajdonában lévő, vagy általa igénybevett járművel történő közlekedés közben

3. Tömegközlekedési járművel történt közlekedés közben
4. Gyalogos közlekedés közben

2. Személyi tulajdonban lévő járművel történő közl. közben

5. Nem közlekedés közben

Oka:
01. Környezet hibája
02. Anyag, szerszám, gép hibája
03. Egyéb eszköz, szerkezet, berendezés hibája
04. Védőburkolat,- berendezés (jelző) hibája, hiánya
05. Egyéni védőeszköz hibája, hiánya
06. Káros környezeti hatás
07. Emberek támadása
08. Állatok támadása
09. Elemi csapás
10. Előírási, tervezési, szervezési hiba
11. Ellenőrzés elmulasztása
12. Karbantartás elmulasztása

14. A sérült gyakorlatlansága
15. A sérült egészségi alkalmatlansága
16. A sérült figyelmetlensége
17. A sérült gondatlansága
18. A sérült előírástól eltérő tevékenysége
19. A sérült befolyásoltsága (alkohol, gyógyszer stb.)
20. Más személy gyakorlatlansága
21. Más személy figyelmetlensége
22. Más személy fegyelmezetlensége, gondatlansága
23. Más személy előírástól eltérő tevékenyenysége
24. Más személy ittassága
25. Más személy jogellenes magatartása

13. Felügyelet hiánya

26. Egyéb: emberi tényező

Eszköze, anyaga:
01. Fegyver, lőszer, haditechnikai eszköz
02. Gépjármű, egyéb közlekedési eszköz
03. Gép, gépi berendezés
04. Munkaeszköz, szerszám

06. Anyagok, hatások (maró, ionizáló, hő stb.)
07. Berendezési tárgy
08. Használati eszköz
09. Egyéb

05. Sporteszköz, - létesítmény

10. Eszköz nélkül

Védőeszközök alkalmassága:

Egyéni védőeszköz:

1. Alkalmas, rendeltetésszerűen használták
2. Alkalmas, nem rendeltetésszerűen használták
3. Alkalmatlan, rendeltetésszerűen használták

4. Alkalmatlan, nem rendeltetésszerűen használták
5. Szükséges, de nem volt
6. Nem szükséges

Védőberendezés:

Volt-e hasonló baleset ezen a szolgálati vagy munkahelyen az előző évben:

1. Nem 2. Egyszer 3. Többször

A baleset során megsérült személyek száma:

A baleset részletes, pontos leírása:

Az alapellátó orvos tölti ki

A SÉRÜLÉS

Természete (BNO alapján az orvos tölti ki):

A sérülés típusa:

A sérült testrész megnevezése:

Felmentési napok száma:

Súlyossága:

1. Könnyű (1-8 nap)

2. Súlyos (8 napnál több)

3. Súlyos csonkulásos

4. Halálos

Egészségügyi szabadság (táppénzes állomány) kezdetének időpontja:

A sérült (beteg) sérülése (betegsége) a balesettel vagy a szolgálat ellátásával ok-okozati összefüggésben keletkezett-e?

IGEN

NEM

VÉLELMEZHETŐ

Vélemény (megjegyzés):

P. H.

...........................................
alapellátó orvos

Kelt:

Milyen munkavédelmi vagy más előírást szegtek meg:

Hasonló balesetek megelőzéséhez szükséges intézkedések, a végrehajtás határideje, felelőse:

Egyéb adatok:
(Tanúk, balesetért felelős személyek, elhalálozás esetén a hozzátartozó adatai, elhalálozás időpontja stb.)

A jegyzőkönyvet készítették:

Kelt:

..................................................
szolgálati elöljáró
(munkahelyi vezető)

........................................................
munkavédelmi tevékenységet ellátó
személy

.................................................
érdekképviselő

A sérült a jegyzőkönyvben foglaltakkal
1. Egyetért

A balesetet minősítő határozatot a sérültnek kiadtam:

2. Nem ért egyet

.......................................................................

(Az ellenkező véleményt csatolni kell!)

a szerv vezetője (parancsnoka)